【登山醫學】急性腹痛不容忽視

發表於2014/10/21
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分辨輕、重症的基準

急性腹痛不容輕忽

〝腹痛〞是醫師最常遇到的主訴之一,大概沒有人肚子不曾痛過。然而,造成腹痛的原因不僅複雜,研判更非易事,筆者在此謹提供山友們初步診斷的參考基準。

筆者一位大學登山社團的夥伴,有一次帶著兩個沒有登山經驗的研究所學弟到花蓮山區做地質調查,不巧遇到颱風而受困於溪邊。原本他們還有足夠的裝備和堪避風雨的營地,筆者的友人卻不幸在此時發生腹痛症狀,而且病情急劇惡化,在水退到外援得以進入前,即已昏迷死亡。事隔多年,每當念及此事,還是令人扼腕、唏噓不已!

急性腹痛診斷不易

〝腹痛〞是醫師最常遇到的主訴之一,大概沒有人肚子不曾痛過。然而,造成腹痛的原因是最複雜的,舉凡:消化系統、生殖泌尿系統、心臟血管系統、肌肉骨骼神經系統到新陳代謝及內分泌系統的異常,都可能引起腹痛。而且,上述每個系統都還包含很多功能性或器質性的疾病,從最簡單的腸胃炎、生理痛,到可能在極短時間內致命的急性心肌梗塞或主動脈剝離等。

急性腹痛的鑑別診斷,有時對即使是受過良好訓練、並擁有先進設備的專業醫師來說,都還是莫大的挑戰;更遑論身處醫療孤立的山林,要做到正確的診斷和處置,就變得更加困難。急性腹症的專業鑑別及各個相關的疾病,並非本文可以詳論;筆者僅在此簡單地將腹痛分為輕症及重症,對於輕症我們可以嘗試觀察及服藥治療,而有重症的可能時則必須做求援及撤離之打算。後文將提示山友們初步診斷的參考基準。

(圖/123rf)
 

進行初步研判

了解病史及問診

病人如果意識清楚,應詢問其過去的病史。通常過去無重大疾病的年輕人,所要考量的疾病較少,即使病症嚴重,也大多局限在急性闌尾炎(盲腸炎)、急性腎盂腎炎或消化性潰瘍等幾種疾病上。若患者為年長者,或有心血管疾病、糖尿病或控制不良的高血壓、癌症、自體免疫等重大疾病病史者,就必須小心思量;如果無法研判其為輕症,就必須當做重症來處置。而如果患者過去已被確診有容易引起腹痛的毛病,比如說便秘、腸躁症、女性生理痛等,而此次腹痛的型態與過去類似,可知應無大礙,此時依過去模式處置即可。

腹痛強度、位置及型態

此部份甚為複雜且不確定性頗高,僅能做為參考。下列特徵通常意謂著重症:

(1)劇烈的疼痛,冒冷汗,痛到無法行走或抱著肚子不敢動。
(2)持續疼痛或強度漸增,或是疼痛雖間歇發生但越來越密集。
(3)廣泛性的腹痛,或是疼痛的範圍擴大或轉移。

觀察相伴隨的症狀

相伴隨的症候對於鑑別診斷常有很大的幫助,但必須有相關的醫學知識為輔:

(1)是否有腹瀉?輕微的水瀉或糊便,可能是食物不潔或過敏所導致的腸胃炎、病毒性腸炎或腸躁症;而嚴重多次的水瀉或伴有血便、腸黏膜等症狀,則可能是侵入性的細菌感染。在研判上,後者屬重症。

(2)是否噁心嘔吐?噁心及輕微嘔吐常伴隨各種腸胃及非腸胃疾病,是個不太具有特異性的症狀。如患者持續劇烈或噴射狀的嘔吐,應考慮是否為腸道阻塞;而若吐出咖啡渣(coffee ground)樣或暗紅色的嘔吐物時,則可判定為上消化道出血。二者均為重症。

(3)多日未排便或大便硬而難以排出,應是便秘。

(4)伴隨呼吸道症狀、頭痛或肌肉疼痛時,通常是病毒性腸炎,這是輕症,應立即補充水份及電解質,並給予其他相關治療。

(5)有血尿或頻尿及解尿疼痛等症狀,有可能是結石或泌尿道感染等泌尿系統疾病。輕微不適時可治療及觀察,但如有發高燒或休克等症候時,應做重症處置。

(圖/123rf)
 

以理學進行診斷 

檢查生命徵象

疼痛時,心跳有時會自然加快,但如患者出現血壓下降、呼吸急促、脈搏淺快或摸不到、冒冷汗、四肢蒼白冰冷等徵候時,表示有休克情形。不管這休克是心因性(如大範圍心肌梗塞)、低血容性(如內出血)或敗血性(如腹膜炎)所引起,它都有可能在極短時間內危及生命;除了儘快求援及監測生命徵象外,必要時得進行CPR。

觀察腹膜徵象(peritoneal signs)

腹膜徵象是腹膜本身或其臨近臟器發炎所產生的表現,其特徵是腹部除了會壓痛之外,壓下的手若突然放開,肚皮彈回時亦會疼痛(反彈痛 rebounding pain);此外,腹部肌肉會痙攣而產生強直,肚子摸起來會很硬。在腹部臟器發炎或穿孔早期,腹膜徵象常是局部的,如急性闌尾炎在右下腹、急性膽囊炎在右上腹、急性胰臟炎在上腹部,但隨著炎症進展或臟器破裂,會變成廣泛性的,整個腹部都有腹膜徵象。腹膜徵象是很重要的重症指標,應立即進行重症之處置。

注意發燒現象

病毒感染或腹瀉引起的脫水現象都有可能引起發燒,但在成年人身上,耳溫通常不會高過38℃,而且較不會有畏寒的現象;如患者有畏寒及弛張性高燒(spiking high fever),應考慮侵入性細菌感染併敗血症。後者為重症。

腸音(bowel sound)

腸音為腸道蠕動以推動內容物所產生的聲音,可用聽診器或直接將耳朵貼在患者腹部來聽取。許多會引起腹部疼痛的輕症,如急性腸胃炎、腸躁症及便秘等,腸音都會增加;相反的,腹痛卻腸音減少甚至聽不到,常意謂著重症的存在。不過,使用腸音協助診斷有較多例外,僅供參考。此外,許多與腸道無關的腹痛病源並不影響腸音。

 

具備知識自救救人

以上所提示的重點,有助於山友們置身醫療孤立的環境時,對自身或隊友的病症做初步的研判。熟習這些研判的技巧,不僅可以自救,更可在適當的時機幫助別人。下一期,筆者將再接續討論幾種常見腸胃疾病的診斷及處置之道。

*本文刊登於台灣山岳第64期

 

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