【登山醫學】高山病的環境醫學

發表於2014/06/30
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事實上,當人們走出房子走入戶外,便可能發生環境相關急症。所謂的戶外,可以是公園、水域、森林、草原、中低海拔山區、高山地區、雪地或是沙漠;而環境因子則包含了冷、熱、水、火、電、紫外線、動物、植物、地形、氣壓、毒物、以及活動方式。以上這些會造成是燒傷、雷擊、失溫、凍傷、曬傷、雪盲、中暑、溺水、毒蛇咬傷、植物中毒、減壓病(潛水夫病)、高山病、以及外傷…等疾病。

同時,平常在城市會發生的疾病也可能在野外發生,例如:心臟病、中風、腸胃炎、肺炎。但是,一旦這些疾病在野外發生,便無法像在城市一般可以快速處理。也野外,簡單的疾病往往會因為有限的醫療資源以及緊急救護體系的鞭長莫及,而變的無比棘手。

環境急症,其實是人與環境因子的互動後所產生的結果,它必需要同時存在著「人」與「環境因子」。所以,環境急症的發生是可以被預期的、被預防的,而一旦發生,環境急症往往也是可以被治療的。所以,旅遊者可以透過適當的教育訓練,來減低環境急症對於旅遊人口的影響及傷害。

(圖/123rf)

(一)、高山地區活動的潛在危險因子

您可以想的到的高山上的一切的人、事、時、地、物,都可能成為高山活動的潛在危險因子。

地形:高山上的地形多變化,相較於平地行走,登山者必須花費更多的體能來行走相同的距離。陡坡、斷崖、岩壁可能會造成外傷或扭傷。嚴重者直接需要脫困撤離,輕微者也會造成行進更加阻滯,花費更多體能。體能的耗費,往往會誘發高山病,尤其是高海拔肺水腫。而地形的爬升與下降,更是與高山病發生後的進退取捨與脫困撤離之難度有絕對的相關。

氣候:冷、熱、下雨,會造成失溫、曬傷、中暑,增加體力的消耗。日夜溫差,也直接影響到人體心肺功能的調適。而高氣壓與低氣壓的籠罩,會對於原本高海拔較低的大氣壓力變動更為劇烈。大氣壓力變動、體力消耗、心肺功能適應日夜溫差,都會對高山病的發生或是惡化產生影響。

路況:路況是「地形」與「氣候」的綜合體。一個惡劣的路況,會讓登山者走得很痛苦、行進緩慢且消耗體能。而當有高山病的傷患需要撤離脫困時,惡劣的路況會增加脫困隊伍與搜救人員的危險、難度及所花費的時間。另一方面,對於不常爬山的特種搜救隊員而言,惡劣的路況,不單單只是增加救援的難度,更往往為讓搜救隊伍自己也成為山難的當事人,甚至造成二度山難,搜救隊伍反而需要被救援。發生在 1945 年的「三叉山事件」便是臺灣史上最慘烈的二次山難事件。

所以,登山者要有清楚的認知,「對於一個高山病病患而言,窒礙難行的地形,跟進一步上升高度一樣,都有致命的危險。」

山區通訊:通訊,在偏遠地區一直都是嚴重的問題。目前,有衛星電話可以使用,但是,設備高昂,所以並未普及到一般民眾,而且在遮蔽茂密的密林或是高聳的溪底峽谷,也有許多的死角。而一般的民營行動電話,也僅只在特定的熱門路線或景點才能通話。無線電通訊設備,有時會因為功率不足,只能收訊而無法發話。通訊的障礙,阻斷了對外求援的管道,也阻絕了遠距醫療及線上指導的進行。對於進行一個預期會有「通訊中斷路段」的登山行程,必須要有充足裝備或是備案,否則,就得要具備把病人送到可以通訊的地點的「自救」能力。

醫療資源:在野外地區,醫療資源的缺乏以及緊急救護體系的不成熟是很常見的。以玉山國家公園境內共 19 個山屋為例,擁有醫療設備的山莊只有觀高登山服務站以及排雲山莊。其中觀高登山服務站是無人看管的山屋,而排雲山莊只有假日偶爾會有醫師駐站 在平日則是由有緊急醫療技術員資格的山莊管理員提,供服務。在玉山如此,在其他山區更是缺乏。在城市裡,只要您打 119,大約十分鐘就會有救護車來到現場。而在登山步道,如果順利的打出求救電話,幸運的話,直昇機可以順利起飛,但是救到傷患時也往往是數小時之後。如果只能倚賴地面救援,往往需要數小時、一到兩天甚至是數天救護人員才能抵達現場。而病人的生命,就在等待中很快的消逝。醫療資源的缺乏是臺灣野外地區的特點,而野外緊急救護體系的欠缺更加重在此一情況之下「救出還活著的病患」的難度。

所以,緊急救護體系到達前的自救,也就是所有的登山者需扮演的「野外第一線反應員」的角色,便相對吃重。

人為因素:人為因素可以說是攸關野外傷患救援最重要的因素。高山病的診斷其實不難,難的是多數人會隱瞞症狀,或是以為相關症狀不要緊,所以沒有及早報告,以致於錯失了提早診斷的時機。更常見的事,為了整個隊伍其他隊員的權益,明明高山病已經變嚴重了,還是勉強前進。或是,當領隊或嚮導自己成為高山病的病患,往往會隱瞞病情。當病情輕微的時候,要做什麼應變都比較容易。但是當病情變嚴重,尤其是「當病人無法自己行走」時,往往即便已經花費數倍的功夫,常常還是難以讓病患順利脫困。「對自己以及隊友誠實」實在是每一個登山者必須要深切體認的。

(圖/123rf)

(二)、高海拔疾病的分類與診斷標準

高海拔疾病是高海拔地區最常見的疾病,一般而言其發生率約為三分之一。

當人們身處海拔高於 2,400 公尺的地區時,便有可能發生高海拔疾病。在進入高海拔的第三天,常常是症狀變壞的關鍵期。夜晚或是惡劣天候,也常會使原來輕微的症狀轉壞。  

常見的急性的高海拔疾病,分為兩大類:第一類為急性高山病(AMS, acute mountain sickness)與高海拔腦水腫(HACE, high altitude cerebral edema)。這兩個疾病其實是同一個疾病的輕微與嚴重之型態。其中,AMS 通常認為是 HACE 的前期。第二類為高海拔肺水腫(HAPE, high altitude pulmonary edema)。所以,高海拔肺水腫的病人可以跳過急性高山病或高海拔腦水腫而發生。也就是,即使沒有頭痛的症狀,也有可能是高海拔肺水腫。此外,高海拔疾病還有高海拔視網膜出血、慢性高山病,這兩類疾病在臺灣比較不常見。

急性高山病可以用一般登山者可以簡單利用的「路易斯湖高山病指數」來診斷:當您在海拔高於 2500 公尺的地方,出現頭痛,並加上「噁心嘔吐沒胃口,睡眠困難,疲憊虛弱,頭暈」至少一個症狀。您就已經發生急性高山病了。或是您沒有頭痛,但是有「噁心嘔吐沒胃口,睡眠困難,疲憊虛弱,頭暈」四個症狀裡的三個症狀,那您也已經得到急性高山病。此外,急性高山病,常常會進入一定高度後,延後約 6 小時才發作。

高海拔腦水腫是急性高山病的嚴重狀態,它比較罕見,但是會致命。它的診斷標準為:在海拔高於2,500 公尺的地方,有急性高山病,加上「走路不穩」或「意識改變」其中一個症狀。即可確定診斷。此外,如果一個登山者已經同時有「走路不穩」及「意識改變」這兩個症狀,即使沒有先前沒有「急性高山病」,這樣也是確定診斷「高海拔腦水腫」。

高海拔肺水腫則是另一種嚴重的高山疾病,也是最常導致登山者死亡的一種。診斷標準為:在海拔高於 2,500 公尺的地方出現「休息情況下呼吸困難或是休息喘」、「咳嗽或乾咳」、「虛弱無力或運動能力降低」、「胸悶或胸脹」至少兩個,再加上「至少一邊的肺有囉音(細爆裂音)或哮鳴聲(氣喘咻咻聲)、」「中心型發疳(嘴唇或臉部膚色暗沉)「呼吸次數過多」「心跳次數過多」至少兩個。即可診斷為高海拔肺水腫。

(圖/123rf)

(三)、臺灣急性高山病的流行病學

在民國九十一年,高偉峰醫師報告登玉山的登山客約有 27%有急性高山病。根據筆者的過去一年來對登玉山主峰並於排雲山莊過夜之登山客發放問卷之調查發現,罹患急性高山病比例者達四成。進一步發現,這些登山客中,剛好符合急性高山病診斷標準的發作地點由多至少依序為排雲山莊(約佔六成)、登山口至排雲山莊、排雲山莊以上、平地至登山口以及發作地點不明。而急性高山病的第一個症狀依序由多至少為頭痛(佔七成五)、頭暈、腸胃道症狀、失眠、疲憊虛弱以及第一個症狀不明。

此外,筆者對於玉山國家公園自創園以來至 2007 年底,高山病相關之山區救援行動最常發生在玉山主峰步道,這可能是因為有設立醫療站,便利民眾就醫,其中症狀較重者會被建議下山,進而登錄成山區救援行動。最少發生在公路,原因是遊客一出現身體不舒服,就會立刻下山,所以高山病較少在公路上被登記成山區救援行動11。這篇根據玉山國家公園歷年山區救援行動的研究成果,已獲接受刊登在收錄於 SCI 之 High Altitude Medicine & Biology(高海拔醫學及生物學)期刊。